Influenssapiikille vai ei? (Rapport / Jani Kaaro 17.11.2017)

You are here:
< Back

Influenssapiikille vai ei?

Journalisti: Jani Kaaro

Näihin aikoihin moni miettii kannattaako ottaa influenssarokote. Jos tämä vaivaa päätäsi, mitä jos vilkaisisit millaista keskustelua tutkijat influenssarokotteesta käyvät. Se ei tosin välttämättä auta päätöksenteossa yhtään, vaan pistää pään vielä enemmän pyörälle.

Kun influenssakausi lähenee, lehdet muistuttelevat infuenssarokotteesta: Mistä sitä saa, milloin se kannattaa ottaa, onko annoksia riittävästi ja kuinka tehokas rokote vaikuttaa olevan kunakin syksynä kiertäviä kantoja vastaan. Vähemmän on puhetta siitä, miten puutteellisen suojan influenssarokote antaa verrattuna melkein mihin tahansa muuhun rokotteeseen. Normaalisti lääkeyhtiö ei lähde hakemaan rokotteelle myyntilupaa, jos rokotteen teho sairauden estämisessä ei ole 90 prosentin luokkaa, ja monet lastentauteihin tarkoitetut rokotteet saavuttavatkin tämän tason. Influenssarokotteen laita on toisin.  Kun influenssarokote vastaa hyvin vuoden viruskantoja, rokotteen väitetään saavuttavan 40-60 prosentin tehon. Jälkimmäinen olisikin influenssarokotteelta erinomainen tulos, mutta monina vuosina rokotteen teho on jäänyt 30 prosenttiin, ja maailma on nähnyt vuosia, jolloin teho on 10-20 prosentissa.

Miksi influenssarokote on näin vaikea pala? Vastaus on, että kukaan ei tiedä. Usein kuultu selitys liittyy influenssarokotteen arpapeliin: tutkijat valitsevat rokotteeseen ennakolta viruskannat, joiden uskotaan olevan vallalla kunakin vuonna. Joskus tutkijoiden arvaus osuu oikeaan, rokotteeseen saadaan hyvä ”match”, ja tehon pitäisi olla hyvä. Toisina vuosina arvaus taas menee mönkään ja teho jää vaatimattomaksi. Vuosikymmenet on kuitenkin tiedetty, että tämä ei ole koko tarina. On vuosia, jolloin rokotteen ”match” on hyvä, mutta silti sen suoja jää vaatimattomaksi. Tätä on koetettu selittää teorialla, jonka mukaan influenssavirus kerää edetessään uusia mutaatioita, jotka vähentävät rokotteen tehoa. Valitettavasti tämäkään hypoteesi ei näytä kestävän lähempää tarkastelua. Mutaatiot, joita virus kerää matkallaan, yleensä heikentävät virusta, joten niiden pitäisi vähentää sairastavuutta, ei lisätä.  Toistaiseksi on siis arvoitus, miten virus kiertää influenssarokotteen.

Varsinainen hankaluus löytyy kuitenkin rokotteen tehoa kuvaavista luvuista ja sitä arvioivista tutkimuksista. Niitä on nimittäin paljon – kymmeniä tuhansia – ja ne ovat tasoltaan hyvin vaihtelevia. Jonkinlaisen yleiskuvan asiasta saa, jos tutkimukset jaetaan havainnoiviin tutkimuksiin ja kontrolloituihin tutkimuksiin.
Havainnoivissa tutkimuksissa seurataan tiettyä ihmisjoukkoa, joista osa on saanut rokotteen ja osa ei. Tällaiset tutkimukset ovat alttiita monille virhelähteille, minkä vuoksi niiden tutkimusnäyttöä pidetään suhteellisen epäluotettavana ja usein vain suuntaa antavana.  Huomattavasti luotettavamman kuvan tehosta tuottaisivat kontrolloidut tutkimukset, joissa tutkittavat jaetaan hallitusti rokotettuihin ja ei-rokotettuihin. Tällaisia tutkimuksia on kuitenkin huomattavasti vaikeampi toteuttaa.

Jos nyt katsomme mitä havainnoivat ja kontrolloidut tutkimukset kertovat influenssarokotteen tehosta, niillä on selvä ero. Havainnoivissa tutkimuksissa rokotteiden teho näyttää usein hyvältä, ja monet viranomaislähteet siteeraavat näissä tutkimuksissa saatuja lukuja. Kun siirrytään kontrolloituihin tutkimuksiin, influenssarokotteen teho heikkenee selvästi, joskus jopa olemattomiin. Toisin sanoen, mitä korkeampia laatukriteereitä tutkimukselta vaaditaan, sitä heikommalta influenssarokotteen teho näyttää.
Rokotteen teho voidaan myös ilmoittaa usealla eri tavalla, ja tavasta pitkälti riippuu, miltä sen teho maallikon silmissä näyttää. Tavallisin tapa ilmoittaa tulokset on suhteellinen riskinalenema. Silloin todetaan esimerkiksi, että rokotteen teho on 90 prosenttia, eli 9 rokotettua kymmenestä säästyy taudilta.  Lääketeollisuus käyttää usein suhteellista riskinalenemaa kuvaamaan tuotteidensa tehoa, koska se saa lääkkeet näyttämään tehokkailta.
Toinen tapa taas on niin sanottu NNT-arvo (number needed to treat). Se kertoo kuinka monta ihmistä pitää hoitaa, että yksi hyötyy hoidosta. Rokotteisiin sovellettuna puhutaan NNV-arvosta (number needed to vaccinate) ja se kertoo kuinka monta ihmistä on rokotettava, että yksi säästyy sairaudelta.

Nyt voimme syventyä tarkemmin siihen, miten erilaisia tuloksia erilaisilla ”työkaluilla” saadaan. THL:n verkkosivuilla kerrotaan, että terveillä työikäisillä influenssarokote torjuu 5-8 influenssaa kymmenestä, eli sen teho on 50-80 prosenttia. 80 prosenttia kuulostaakin todella hyvältä, mutta kyseessä on siis suhteellinen riskinalenema. Kun vertaamme sitä  tiukoista kriteereistään tunnetun Cochrane Collaborationin analyyseihin, tulokset näyttävät toisenlaisilta. Näissä muutaman vuoden välein julkaistavissa analyyseissa selvitetään influenssarokotteen vaikutusta influenssan ja influenssan kaltaisen sairauden torjumisessa terveillä aikuisilla. Viimeisessä Cochrane-katsauksessa vuodelta 2014 on mukana 116 kontrolloitua ja laatukriteerit täyttävää havainnoivaa tutkimusta, ja yhteensä yli kahdeksan miljoonaa ihmistä. Sen perusteella laskettu NNV-luku on influenssan osalta 70. Toisin sanoen, 70 ihmistä pitää rokottaa, että yksi ihminen säästyy influenssalta.

Entäpä sitten lapset? THL:n ilmoittaman luvun mukaan influenssarokote torjuu lapsilla 5-9 influenssaa kymmenestä, eli sen teho olisi peräti 50-90 prosenttia. Cochranen viimeisen terveitä lapsia koskevan analyysin tulokset ovat nekin suhteellisen positiivisia. Inaktivoitua virusta sisältävillä rokotteilla – joita enimmäkseen Suomessakin käytetään – 28 yli 6-vuotiasta lasta on rokotettava, että säästytään yhdeltä influenssalta. Eläviä heikennettyjä viruksia sisältävät rokotteet, jotka annetaan nenäsuihkeena, olivat lapsilla tehokkaampia. Siinä NNV-luku oli kuusi.
Katsauksessa korostetaan, että lapsia koskeva tutkimusaineisto on yleisesti ottaen laadullisesti heikkoa, ja muistutetaan, että merkittävä osa tutkimuksista on teollisuuden rahoittamia. Teollisuuden rahoittamat tutkimukset päätyivät rokotteen kannalta positiivisempaan tulokseen kuin julkisesti rahoitetut tutkimukset.

Mitä tutkimukset sitten sanovat influenssarokotteen tehosta riskiryhmillä, kuten vanhuksilla ja raskaana olevilla naisilla?  THL:n lukujen mukaan ikääntyneillä influenssarokote estää joka toisen influenssan, eli sen teho olisi 50 prosenttia. Influenssarokotteen teho ikääntyneillä on kuitenkin tiedeyhteisössä kiihkeän väittelyn kohde, sillä monissa tutkimuksissa rokotteella ei ole kyetty osoittamaan tehoa. Jos aloitetaan Cochranen tuloksista, sen viimeisimmässä analyysissä vuodelta 2010 ei edes yritetä analysoida rokotteen tehoa, koska tutkimukset eivät täytä vaadittavia laatukriteereitä.
Italialaisessa laajassa havainnoivaan tutkimusmenetelmään perustuvassa analyysissä määritettiin, näkyikö influenssarokotteen kattavuuden lisääntyminen influenssakuolleisuudessa vuosien 1970-2001 välillä. Vaikka vuodesta 1980 lähtien influenssarokotuksia oli alettu suunnata nimenomaisesti vanhuksille, ikääntyneiden kuolleisuus influenssaan tai influenssaan liittyviin sairauksiin pysyi ennallaan.
Vuotta aiemmin tehty yhdysvaltalaistutkimus päätyi samaan lopputulemaan.
Melko tuoreessa ranskalaistutkimuksessa influenssarokotteen tehon arvioitiin olevan vanhuksilla 35 prosenttia. Aineiston perusteella laskettu NNV-luku oli 2650, eli näin monta yli 65-vuotiasta on rokotettava, että säästytään yhdeltä influenssaan liittyvältä kuolemalta ikääntyneillä.  Yhdysvaltain tartunatautiviraston, CDC:n, sivuilla viitataan tutkimukseen, jonka mukaan 4000 vanhusta on rokotettava, että yksi säästyy influenssakuolemalta.
Toisenlaisiakin tutkimuksia toki on, esimerkiksi Hollannissa rokotteen on katsottu vähentäneen vanhusten kuolleisuutta. Toisaalta laajan 14 eri maan kattavan tutkimuksen tulokset olivat hyvin epäjohdonmukaisia; loppupeleissä vain Englannissa influenssan kaltainen sairaus väheni johdonmukaisesti rokotekattavuuden lisääntyessä. Hollanti oli tässä tutkimuksessa mukana ja tutkijatkin olivat hollantilaisia.

Raskaana oleville naisille ei löydy THL:n sivuilta vaikuttavuusprosenttia, mutta heitä pidetään riskiryhmänä. Tutkimusnäytön perusteella tämäkään ei näytä olevan itsestäänselvyys. British Medical Journalissa vuonna 2013 julkaistu jättikatsaus influenssan riskiryhmistä ei löytänyt mitään näyttöä sen puolesta, että raskaana olevat naiset olisi kausi-influenssan riskiryhmä. Sen sijaan riski havaittiin pandemioissa loppuraskauden aikana ja ensimmäisinä kuukausina synnytyksen jälkeen. Tässä tutkimuksessa muita riskiryhmiä olivat vanhukset ja ylipainoiset, joista jälkimmäisiä ei meillä lasketa riskiryhmäksi lainkaan. Lisäksi riskiryhmiä olivat sydän- ja verisuonitauteja tai lihastauteja sairastavat potilaat.
Vuonna 2014 julkaistussa ruotsalaistutkimuksessa on puolestaan tarkasteltu sitä,  kuinka monta raskaana olevaa naista on rokotettava, että yksi säästyisi influenssan aiheuttamalta sairaalahoidolta. Luku tuntuu melko korkealta: 1900. Toisin sanoen, lähes 2000 naista on rokotettava, että yksi säästyy influenssaan liittyvältä sairaalahoidolta. Tämä johtuu luonnollisesti siitä, että terveet ihmiset ylipäänsä joutuvat hyvin harvoin influenssan vuoksi sairaalaan.

Pää voi tässä vaiheessa olla jo aikamoisella pyörällä, joten katsotaan muutaman esimerkin valossa, miten monimutkaista influenssarokotteen tehon arvioiminen todella on. Jos rokotekattavuuden lisääntyminen ei johda kuolleisuuden laskuun, tarkoittaako se, että rokote on tehoton? Ei välttämättä. Voi olla, että ajan myötä tulee uusia syitä, jotka lisäävät kuolleisuutta, ja joita tutkimuksessa ei osata ottaa huomioon. Entä jos rokotetut sairastavat vähemmän influenssaa ja sen kaltaisia sairauksia kuin rokottamattomat – onko se rokotuksen ansiota? Ei välttämättä. Voi olla, että terveet ja terveystietoiset – jotka ovat muutenkin paremmassa suojassa influenssalta – ottavat rokotukset uskollisemmin kuin rokottamattomat. Tästä on näyttöäkin. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa vertailtiin rokotettujen ja rokottamattomien vanhusten sairastavuutta ja kuolleisuutta sekä influenssakaudella että sen ulkopuolella. Tulokset osoittivat, että rokotetut sairastivat selvästi vähemmän myös influenssakauden ulkopuolella, mikä viittaa siihen, että rokotteita ottavat nimenomaisesti terveet vanhukset. Tutkijoiden mukaan tästä aiheutuva tilastollinen harha riittää selittämään erot rokotettujen ja rokottamattomien sairastavuudessa influenssakaudellakin.

Terveiden ihmisten yliedustus rokotusaineistossa voi aiheuttaa harhoja myös toisella tavalla. Yksi tapa testata rokotteiden tehokkuutta on mitata immuunijärjestelmän tuottamia vasta-aineita rokotuksen jälkeen. Jos rokote saa koehenkilöissä aikaan voimakkaan vasta-ainereaktion, sen tehoa pidetään hyvänä. Ongelmana tässä on, että terveet  ja hyväkuntoiset ihmiset reagoivat usein tuottamalla paljon vasta-aineita, jolloin rokote vaikuttaa tehokkaalta. Sen sijaan vanhuksilla ja pikkulapsilla sekä eri tavoin sairailla vasta-aineiden tuotanto on paljon heikompaa – minkä vuoksi rokotteet usein epäonnistuvat näillä ryhmillä. Näin ollaan tilanteessa, jossa rokotteista hyötyvät nimenomaisesti terveet, joilla influenssan sairastumisriski on muutenkin pienempi, ja joille influenssan sairastaminenkaan ei olisi kohtalokasta. Sen sijaan ryhmillä, jotka tämän hyödyn tarvitsisivat, suoja jää puutteelliseksi.

Tiedeyhteisön sisäinen debatti ei sekään helpota rokottamispäätöksen tekemistä. Kysymys influenssarokotteista nimittäin jakaa tutkijoita, ja näissä jakolinjoissa tuskin mikään jakaa mielipiteitä niin paljon kuin Cochranen tutkija Tom Jefferson.
Jefferson on vastuussa Cochranen influenssarokotetta koskevista systemaattisista katsauksista. Tähän työhön hän on kiistattoman pätevä eikä kukaan ole kyseenalaistanut sitä. Hänen kannanottojensa perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, että hänellä on syvä vastenmielisyys influenssarokotetta kohtaan. Vaikka Cochrane-katsauksetkin usein osoittavat influenssarokotteella jonkinlaista tehoa,  haastatteluissa Jefferson sanoo influenssarokotteiden olevan täysin hyödyttömiä. Näiden lausuntojensa vuoksi Jefferson on rokotetutkijoden joukossa paaria-luokassa. Konferensseissa kollegat eivät puhu hänelle ja hänen seuraansa kartetaan.
Jeffersonin viesti tutkijayhteisölle on yksiselitteinen: tarvitaan laajoja lumelääke-, eli placebokontrolloituja kokeita. Ilman niitä emme koskaan saa tietää, hyötyvätkö ihmiset todella influenssarokotteesta. Tutkijoiden valtavirta taas pitää tätä täysin mahdottomana ajatuksena eettisistä syistä. He perustelevat näkemystä sillä, että jos placeboryhmä muodostuisi esimerkiksi ikääntyneistä, sairauden tai kuoleman riski olisi niin korkea, ettei se ole eettisesti hyväksyttävissä. (Nykyisen väittelyn valossa tätäkin huolta täytyy tosin pitää vain oletuksena.)

Tieteellinen debatti on siis juuttunut tähän pisteeseen. Kun siitä ei päästä eteenpäin, eri tutkijat ja erilaiset intressipiirit sulkeutuvat omiin koulukuntiinsa, ja tutkimusten valtavasta määrästä kaikki valikoivat omaa näkemystä tukevan näytön.  Jos vastustat influenssarokotteita, löydät kasapäin tutkimuksia osoittamaan korkeintaan hyvin vaatimattoman tehon ja muiden tutkimusten heikkoudet. Jos taas olet influenssarokotteiden puolella, löydät yllin kyllin tutkimuksia puoltamaan niiden käyttöä – ainakin tietyillä ryhmillä. Jos haluamme tietää influenssarokotteen kustannusvaikuttavuuden – eli paljonko terveyshyötyä saadaan rokotteisiin laitettuun panostukseen suhteutettuna – vastaus tähänkin riippuu kummalta koulukunnalta asiaa kysyy. Jefferson saattaa olla oikeassa siinä, että ainoa keino saavuttaa tieteellinen yksimielisyys on aloittaa laajat placebokontrolloidut kokeet riskeistä huolimatta. Vaihtoehto on hyväksyä, että arvailujen varassa mennään.

https://www.rapport.fi/journalistit/jani-kaaro/influenssapiikille-vai-ei

Arvostelujen yhteenveto

Yhteenveto